Tous les visiteurs de ce site ont probablement feuilleté, peut-être parcouru, voire, pour certains, lu le volumineux rapport publié par L’INSERM au début de cette année 2007, intitulé « dyslexie, dysorthographie, dyscalculie : bilan des données scientifiques ». La rédaction de ce rapport a été l’occasion de fructueux échanges entre les auteurs, durant les deux années qu’ont duré les travaux de l’expertise collective (voir à ce propos sur ce site le résumé des données récentes sur les traitements de la dyslexie), mais aussi entre les rédacteurs et quelques personnalités invitées à donner leur avis critique, dans des « notes de lecture », sur le contenu de ce rapport. L’une de ces notes de lecture est celle du Pr Nicolas Georgieff, de l’Institut des Sciences Cognitives à Bron. Dans sa note (p. 811 et suivantes du Rapport), le Pr Georgieff, en tant que pédopsychiatre, discute de façon pertinente et éclairée, deux points principaux : d’une part la validité, à son sens, des données rapportées, et d’autre part leur utilité pour le pédopsychiatre. C’est certainement sur le premier point que la discussion est la plus édifiante : "…il existe pour les mêmes objets d’étude deux champs de connaissance correspondant à deux perspectives méthodologiques : l’une fondée sur l’approche objective expérimentale, l’autre fondée sur l’approche clinique intersubjective. La première correspond aux sciences cognitives, aux neurosciences et à l’épidémiologie ; dans la seconde s’inscrivent la psychopathologie clinique et les sciences de l’éducation". La dialectique est, d’entrée de jeu, remarquablement bien esquissée : on oppose donc ici l’approche expérimentale et la psychopathologie clinique. On remarquera que, par la même occasion, on place de facto, les sciences de l’éducation aux côtés de la psychopathologie, ce qui pourrait se discuter. Quoi qu’il en soit, l’argumentation est relativement simple : utiliser la démarche expérimentale pour aborder les troubles d’apprentissage, n’est pas forcément la bonne voie, en tout cas n’est pas la seule voie possible. On nous rappelle ici qu’il existe "de nombreux travaux de psychopathologues cliniciens, psychanalystes ou non, ainsi que de chercheurs en sciences de l’éducation" et que ces travaux sont tout aussi respectables que les travaux expérimentaux modernes. Le Pr Georgieff remarque du reste que le rapport des experts, tout en se donnant comme objectif une compilation des données scientifiques existantes, ne rejette pas l’utilité de l’apport de psychopathologues ayant travaillé spécifiquement sur les troubles d’apprentissage et du développement. De fait, N. Georgieff, comme du reste l’auteur du chapitre 13 du Rapport (p. 367 et suivantes), plaident pour une prise en compte de la complexité de ces troubles et de leur multi-dimension qui imposent de ne rejeter aucune approche explicative. Ce qu’on oublie de nous dire ici, c’est que les idées véhiculées dans ces travaux, essentiellement inspirées de l’idée Freudienne des rapports complexes entre l’inconscient et le langage en général (et par voie de conséquence avec le langage écrit en particulier), ne se prêtent que peu à la multidimensionnalité, ne serait-ce que par la sacro-sainte opposition, que rappelle bien N. Georgieff, entre le déficit et le symptôme, opposition fondamentalement étrangère à la clinique médicale qui fait précisément du symptôme la marque visible du déficit. L’auteur du paragraphe « troubles d’apprentissage et psychanalyse », dans le Rapport de l’expertise collective, décrit pourtant, de façon certes quelque peu idéale, une situation où la démarche intégrative entre neurosciences et psychanalyse pourrait prendre place : "lorsque l’enfant et sa famille sont en souffrance, et/ou lorsque la rééducation appropriée ne donne pas les résultats escomptés, l’analyse du développement psychique de l’enfant et de ses interactions avec son environnement, utilisant les modèles psychanalytiques, peut s’articuler avec les données cognitives".
En fait, et c’est là, à mon sens que réside le nœud du problème (et de l’incompréhension entre les tenants des deux approches), l’expérience quotidienne d’enfants en difficultés d’apprentissage nous montre que la trajectoire de prise en charge est fondamentalement différente selon que l’enfant est adressé en première intention à un praticien de formation psychanalytique ou à un praticien de formation neuropsychologique, alors que si chacun pouvait faire appel à l’autre lorsque le besoin s’en fait sentir, on ne devrait plus voir de telles disparités. La question théorique sous-jacente, et qui s’impose dès lors, est la suivante : face à un trouble d’apprentissage, le neuropsychologue considère en général que la difficulté d’apprentissage est liée à une prédisposition génétique, qui provoque le trouble, mais ne détermine pas nécessairement son intensité, qui, elle, peut être modulée, accentuée voire révélée par un facteur psychologique ou environnemental. Face au même trouble, le psychanalyste, lui, va faire en première intention l’hypothèse générale que le « symptôme » est la manifestation d’un conflit inconscient, par exemple lié à la mal-résolution de l’Œdipe. Dès lors peut-on imaginer que ledit psychiatre accepte, en retour, de considérer que des facteurs d’ordre instrumental puissent se greffer sur l’éventuel malaise inconscient pour moduler l’intensité du trouble observé, et par là nécessiter la co-intervention selon les deux approches ? N. Georgieff, dans un premier temps, ne semble pas prêt à admettre cet échange de bons procédés, lorsqu’il écrit « l’expérience clinique démontre qu’il existe des troubles des apprentissages de nature « fonctionnelle », réversibles, sans anomalies structurelles des processus cognitifs mis en jeu, sensibles aux approches psychothérapiques individuelles et familiales » ce qui, à l’évidence, ferme la porte à la notion de prédisposition biologique. Mais, heureusement, il corrige immédiatement après : "Il faut veiller à ne pas exclure les déterminismes cognitif, génétique et neurobiologique également présents". Le mot important, ici est : « également » et Nicolas Georgieff finit de nous rassurer lorsqu’il écrit plus loin : "On peut donc proposer un modèle pluridéterministe, tel qu’il s’impose globalement en psychiatrie, et un gradient entre causalité environnementale et psychologique prédominante (produisant des anomalies acquises), et causalité génétique et biologique prédominante prédisposant à des anomalies innées, ces deux causalités interagissant le plus souvent".
On ne peut qu’adhérer à ces lignes et même espérer qu’elles fournissent une base de réflexion aux tenants des deux parties pour tenter le rapprochement aujourd’hui inévitable entre la psychiatrie et la neuropsychologie en matière de troubles d’apprentissage. Quant aux « causes pédagogiques », auxquelles fait référence un autre commentateur du Rapport (p. 819), il me semble que neurologues et psychiatres seront d’accord pour dire qu’elles n’existent pas, et qu’elles ne sont qu’un prétexte pour une minorité de théoriciens en épistémologie de l’éducation, à nier en bloc l’existence de troubles authentiques pouvant interférer avec les apprentissages et par là même bouter hors de l’école à la fois la médecine et la psychiatrie.
Pour conclure, je ne cacherai pas que nous étions très inquiets, à l’issue de la rédaction du Rapport INSERM, des réactions que celui-ci pourrait susciter dans les milieux psychiatriques, d’autant que les rapports précédents avaient été accueillis de manière pour le moins mitigée (rapport sur les psychothérapies et rapport sur les troubles des conduites). La suite nous a montré que ces craintes étaient, heureusement, injustifiées. Je dirai qu’à la réflexion, et après en avoir discuté à de nombreuses reprises avec divers collègues pédopsychiatres, je suis de plus en plus confiant quant à la résolution prochaine de toutes les zones d’ombre qui persistent, en matière de troubles d’apprentissage, entre neuropsychologie et pédopsychiatrie, pour le grand bénéfice, évidemment, des enfants concernés et de leurs parents.
Michel Habib