Mesdames, Messieurs,

Afin que nous puissions étudier la possibilité d’inclure votre enfant dans notre réseau de santé, nous vous remercions de bien vouloir prendre quelques instants pour compléter le formulaire suivant.

Merci de prendre également connaissance des "Documents joints", certains d’entre eux devant nous être retournés, renseignés pas vos soins et accompagnés d’un bilan orthophonique étalonné de moins d’un an.

Si les conditions d’inclusion sont réunies, la coordinatrice de votre pôle régional prendra alors contact avec vous.

Les informations que vous nous communiquerez resteront bien sûr confidentielles.